介護保険のサービス【入所系】-カイゴのガイド06

介護保険のサービス、今回は入所系のサービスについて書きます。

入所系もいろいろありまして、介護保険施設と言われる施設は、介護老人保健施設（老健）、介護療養型医療施設（療養型）、介護老人福祉施設（特養）の3つがあります。

特別養護老人ホームの介護コラム記事一覧

老健は、セラピストがいる施設。
特養待機者も、今は在宅復帰か他施設へ。

老健は、前回、在宅サービスのところで書いたデイケアを行う施設の本体施設になっています。理学療法士や作業療法士、言語聴覚士などのセラピストがいる施設です。

さまざまなご事情（脳梗塞や脳内出血の後遺症や整形外科的な疾患、骨折などでレベルダウンされた等）で、セラピストによる専門的なリハビリを行う必要のある方が、在宅復帰やその他適した行き先に移るべく、状態の安定を目指してリハビリを受ける、通過施設として入所される施設と、介護療養型医療施設の病床を転換して、代わりにできた介護療養型老人保健施設があります。

ただし、療養型医療施設を閉鎖した病院はいくつも知っていますが、介護療養型老人保健施設に転換したところは、私の知る限りでは、お目にかかったことがありません。

一般の老健でも、名目通りに入所されている方ばかりではなく、特養の待機者も少なくありません。以前は、特養の待機者も老健にずっといることができていましたが、今は加算が取れることもあり、施設の役割を明確化するためにも、在宅復帰もしくは他施設に積極的につなげているように感じます。

施設ごとに「うちは在宅復帰率○○％」なんてうたっておられる施設もあり、サービス付き高齢者住宅に移られたり、ご自宅に戻られたりしているケースが増えてきているように思います。

療養型は、施設というより病院の中の一病棟。
急性期病棟と在宅の間のはずが実際は…。

介護療養型医療施設は、昔で言う老人病棟や介護病棟と呼ばれる施設で、施設というより病院の中の一病棟と思っていただいた方がいいかと思います。介護療養型のベッド数は、以前に比べると前に既述したように、ずいぶん減っています。

病院に入院されていて、急性期の治療が終わり、自宅に戻ることもできない、施設に移ることができないケースが移られる病棟といったところです。療養型が減って、地域包括ケア病棟という、リハビリと療養を兼ねた病棟が新しくできています。

急性期病棟と在宅の間と位置付けられていますが、実際のところ、結局は病院には長期にいることができないようになってきている印象です。

包括報酬で感じる矛盾。

介護療養型医療施設も老健も、特徴的なのは、病院や医師が必ずいる施設で、看護も24時間（老健の中には、一部すべての夜間に看護職員のいない施設もありますが）対応なはずなのに、報酬が包括報酬と言って、入所（入院）中に受ける医療に関してはすべて報酬の中に含まれるという仕組みになっています。

つまり、在宅で主治医の先生がいたとしても、老健や療養型に入ると、必然的に施設内の医師が担当医になり、診療や処方を受けることになるのです。このため、入所して薬が変わったりすることもあります。

ちょっと矛盾に感じるところは、難病などケアマネージャーとしては医療の見守りが必要な方は、薬価の高い薬を複数服用されていて、後発薬がない場合など、医療費がかかりすぎるということで断られるケースが未だにあります。また、リハビリの施設であり、療養の施設であるため、動ける認知症に対しては受け入れが消極的な気がします。

窓口は、老健は生活相談員さん、もしくは施設ケアマネさんがされているところが大半。療養型は、メディカルソーシャルワーカー（MSW）と呼ばれる相談員の方がされているところが多いです。

療養型は病院ですので、急性期の病院から移ることが一番多いパターンだと思います。その場合、院内に、介護療養病床があればそのままそちらに、なければ他院の療養病床に行くことになります。

看護の質については、それぞれの病院によって違うので、可能であれば病院に行かれて、直接看護師さんの対応や接遇など見られてもいいかもしれません。

老健は全室個室のユニット型もありますし、多床室のある施設もあります。看護職と介護職員の連携がうまくいっているか、セラピストのリハビリに対する考え方ややり方なども施設によって違う部分があります。

老健については、何ヵ所か直接施設に行かれて、ご本人の状態とご家族の状況、ニーズや希望など相談員の方とお話して、施設内の見学をされて決められることをおすすめします。

ご家族に考えてほしい、急変時の対応。

特別養護老人ホームは、生活の施設で、初回に話をさせていただいた通り、要介護3以上の重介護の方々が看取りまでお過ごしいただくことができます。

特養は、医療が外付けの施設ですし、重度者が生活する施設になっていますので、ご家族には、検討していただかなければならないことがあります。それは急変時の対応と、最期をどうお考えか、ということです。

よく聞く「特養」って、どんなところ？-カイゴのガイド01

いろいろと慢性疾患を抱えておられたり、だんだんとレベルが下がってくることによって嚥下が悪くなったり、認知症があることによって、事故のリスクがあったり、特養に入所中に急変する可能性はどなたにも考えられます。

施設では、急変時、職員にはとにかく救急蘇生をするように指導をします。そして、通常の流れでいくと救急搬送され、できる処置はすべて行うことになります。

意識のない状態であれば、処置に関しては痛みを伴うことは考えにくいと思いますが、年齢が90代にもなりますと、人生の終わりが来ているところ、何日、何時間、何分、命を長らえるために、管につながれて、苦しい処置をしなければならないとも考えられます。

もちろん、これには正解はなく、ご家族の考え方でよいのです。そのような状態であっても、生きていることに意味があると捉えるのであれば、できる治療はすべて行ってほしい、という希望でいいです。

でも、もう今まで十分生きてきたので、あまり積極的治療をしてほしくない、ということであれば、そのように希望をお伝えいただければいいです。

施設では、急変した利用者の方を救急隊に委ねるときに、必ずそのことを伝えなければならなりません。

職員では代わりにお応えすることができない事柄ですので、あらかじめ生活相談員さんや介護支援専門員さんとしっかりご相談されて、きちんと意向を決定しておかれると、施設側はたいへん助かりますし、対応も早くなります。

100点の最期とは？

最期についてなのですが、特養入所の際のみならず、高齢者の方々もしくはそのご家族は、必ずお考えいただきたいところです。

私たちも、特養のような施設で働いていると、ご利用者の方々の最期に接するたび、幾度となく自分の最期について考える機会がありますが、それで介護や看護職員の死生観が育っていくところでもあります。

人間誰しも命の終わりは来ます。

不治の病であったり、老衰であったり…おじいちゃんやおばあちゃんの最期は家族みんなで見送るのが当たり前の時代もありましたが、医療の進歩によって、病院が身近なものになり、何かあったら病院で治療を受ける、というのが常識になって、不治の病も老衰も、全部病院でできる限りの治療をして、病院で亡くなるというのがスタンダードな世の中が来ました。

でも、特に老衰で全身の働きが落ちている状態だと、治療が反対に体の負担になることもあります。

特養での看取りとは、医療はあくまでも苦痛の緩和と見守りに回って、介護が中心となって普段と変わらない環境の中で、自然な形で最期を迎えていただくことが目標です。

老人ホームでは延命治療を行えるのか

私は、ご家族もお世話をする職員も、もちろんご本人も、思い残すことのない最期を迎えることができたら100点と職員に伝えます。

要は、昔々お家で看取りをしていたころと同じ最期を目指すということです。

自然な形とはいえ、老衰にしても調子は悪くなっていきます。だんだんと横になっている時間が増え、食事が入らなくなり、寝ていることが多くなり、傾眠状態になり、血液循環も悪くなり、徐々に血圧が低下し、呼吸が浅くなり、無呼吸が出現し…と、ご家族は見ているのがとても辛い状態になることも考えられます。

今までに、自然な形で…と看取りを希望したものの、途中で病院に行っていればもっと生きられたのではないか…と後悔を残されるご家族もおられました。

そうなると、ご家族にとってはいい最期とは言えなくなります。

ご本人とご家族と早い段階で話ができているのが一番いいと思います。

でもそんなケースはなかなかありませんので、ご家族は責任が重いと思いますが、しっかりと関係者が全員でどうするかの意向を決定しておいていただければ、スムーズな対応につながります。

行き先とやることが明確になるので、早い段階で、対応する現場サイドが、準備をしたり、方向性を同じくしたりすることができます。

前述したことは、私自身が特養に勤めていて、いつも懸案になることなのであえて書きましたが、特養に入られる方に限らず、現在介護が必要な方がおられなくても、若い方でも、ご自分の最期については考える機会を持たれることをおすすめします。

有料老人ホームは分譲、ケアハウスは賃貸。
ケアマネさんと相談してベターな選択を。

それ以外に施設と言えば、ケアハウス、有料老人ホームなどがあります。ケアハウスや有料老人ホームの介護保険サービスのご利用は、外部サービス利用型・介護内包型のどちらかになっています。

ケアハウスと老人ホームの違い

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外部サービス利用型は、有料老人ホームにもあって、施設に入っていて、要介護状態になった場合、外部のケアマネージャーさんが介護支援の担当をし、外部のデイやヘルパーのサービスを利用する形になります。

介護内包型は、施設の中で介護のできる体制を整えていて、「特定入居者生活介護」というくくりの報酬をもらって必要な介護を提供するやり方です。

いずれも介護保険サービスは、入居とは別枠になり、有料老人ホームは入居金を支払って、お部屋を買うような形で入居し、食費や日用品費は実費、介護保険サービスにかかる費用は別枠です。ケアハウスは毎月居住費を支払って、食費・日用品費は実費、介護保険サービスにかかる費用は別枠です。

わかりやすく言うと、有料老人ホームは分譲、ケアハウスは賃貸のような違いになっています。最近は有料老人ホームも、規模があまり大きくなく、費用負担も安いところが出てきていますが、比較的費用がかかる施設です。

その分、設備が整っていたり、お部屋が広かったりします。

介護の面で言うと、特に外部サービス利用型は、施設の限界があって、重介護になってきたら退居を迫られる施設もありますので、そこは確認をしていただいていた方がいいと思います。

施設は24時間ずっと過ごすところですので、選ぶのはこだわりも持ちたいし、100％満足するというのはとても難しいと思います。でも、担当のケアマネージャーさんとよくご相談されて、ベターな選択ができればいいのかな、と考えます。

在宅も施設も、サービス利用にあたって、やはり一番頼りにしたいのはケアマネージャーさんです。

前回の記事ではいいケアマネージャーさんの選び方についても書きましたのでこちらも参考にしていただければと思います。

良いケアマネの条件とは？-カイゴのガイド05

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