メールでの物件お問い合わせフォーム

※は必須項目です

ご相談者様情報

※物件ナンバー
ご相談者名必須
※ご相談者の現住所必須 郵便番号(ハイフンなし7桁)
住所
※電話番号必須
メールアドレス
(半角英数字)
ご希望連絡方法(選択) 電話 メール

入居者様情報

お時間が許す場合には下記の詳細な項目をご記入下さい。
入居予定者のお名前
(ご相談者様本人の場合は入力の必要はありません)
相談者とのご関係
年齢
性別
※ご入居者の現住所必須 郵便番号(ハイフンなし7桁)
住所
入院中の病院
介護認定 自立
申請中
(想定:)
現介護度
(支援1 支援2 介護1 介護2 介護3 介護4 介護5)
不明
その他障害認定
現状況1 入院中
(退院予定: )
施設入所中
(種類:
退所予定:
一人住まい ご夫婦のみ
ご家族同居
(と同居)
その他
()
現状況2 年金
(万/月)
生活保護 受給中 ※市・区
申請予定

ご要望

初期費用
月額の生活費(家賃・食費込) 万/月
希望エリア 第1希望
第2希望
第3希望

入居に必要な医療行為

必要な医療行為 なし 透析 在宅酸素 胃ろう 認知症
インスリン自己注可 インスリン自己注不可
その他   ()

その他・備考

連絡希望日時
その他・備考