老人ホームへの入居相談

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ご相談者様情報

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入居者との続柄
※ご相談者の現住所必須 郵便番号
都道府県
市区町村名
連絡希望日時
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連絡先2
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入居予定者情報

入居予定者のお名前
(ご相談者様本人の場合は入力の必要はありません)
年齢
性別
入居予定者の現住所 都道府県
市区町村名
介護認定 自立
申請中
(想定:)
現介護度
支援1支援2介護1介護2介護3介護4介護5)
不明
その他障害認定
現在の住まい 入院中
(退院予定:)
施設入所中
(種類:
退所予定:
一人住まい
ご夫婦のみ
ご家族同居
(と同居)
その他
()
入院中の病院・施設名
収入状況 年金
(万/月)
生活保護 受給中
市・区
申請予定

ご要望

初期費用
万円
月額の生活費(家賃・食費込) 万円/月
希望エリア 第1希望
第2希望
第3希望

入居の際に必要な医療行為

必要な医療行為 なし インスリン 胃ろう 中心静脈栄養・IVH たん吸引
透析 感染症
その他
()

その他・備考

その他・備考