老人ホームへの入居相談 ※は必須項目です ご相談者様情報 ※ご相談者名必須 入居者との続柄 ※ご相談者の現住所必須 郵便番号（ハイフンなし7桁） 住所 連絡希望日時 年月日 ※連絡先必須 メールアドレス （半角英数字） ご希望連絡方法（選択） 電話 メール 送 信 入居予定者情報 入居予定者のお名前 （ご相談者様本人の場合は入力の必要はありません） 年齢 歳 性別 男 女 ※ご入居者の現住所必須 郵便番号（ハイフンなし7桁） 住所 介護認定 自立 申請中 (想定：) 現介護度 （支援1支援2介護1介護2介護3介護4介護5） 不明 その他障害認定 級 級 現在の住まい 入院中 (退院予定：) 施設入所中 （種類： 退所予定：） 一人住まい ご夫婦のみ ご家族同居 (と同居) その他 () 入院中の病院・施設名 収入状況 年金 (万/月) 生活保護 受給中 市・区 申請予定 ご要望 初期費用 万円 月額の生活費(家賃・食費込) 万円/月 希望エリア 第1希望 第2希望 第3希望 入居の際に必要な医療行為 必要な医療行為 なし インスリン 胃ろう 中心静脈栄養・IVH たん吸引 透析 感染症 その他 () その他・備考 その他・備考 送 信