認知症チェックシート
記事公開日:2015/07/01、 最終更新日:2018/07/25
認知症かどうか以下のテスト方法で確かめることができます。
ご自身でチェックしてみましょう。
最近1か月以内の自分の身を振り返りながら回答してみてください。
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| 問1
|
財布や鍵など、物を置いた場所がわからなくなることがありますか。
|
まったくない
ときどきある 頻繁にある いつもそうだ |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問2
|
５分ほど前に聞いた話を思い出せないことがありますか。 | まったくない
ときどきある 頻繁にある いつもそうだ |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問3
|
自分の生年月日がわからなくなることがありますか。 | まったくない
ときどきある 頻繁にある いつもそうだ |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問4
|
今日が何月何日かわからないときがありますか。 | まったくない
ときどきある 頻繁にある いつもそうだ |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問5
|
自分のいる場所がどこだかわからなくなることはありますか。 | まったくない
ときどきある 頻繁にある いつもそうだ |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問6
|
迷子になって家に帰って来られなくなることはありますか。 | まったくない
ときどきある 頻繁にある いつもそうだ |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問7
|
電気やガスや水道が止まってしまったときに、自分で適切に対処できますか。
※例えば自分で電気会社などに連絡をしたり、滞納している料金を払いに行ったりするなど。 |
問題なくできる
だいたいできる あまりできない まったくできない |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問8
|
一日の行動や家事、仕事の計画を自分で立てることができますか。 | 問題なくできる
だいたいできる あまりできない まったくできない |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問9
|
季節や状況に合った服を自分で選ぶことができますか。 | 問題なくできる
だいたいできる あまりできない まったくできない |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問10
|
一人で買い物はできますか。
※一人で買い物に行かなければならない場合、必要なものを必要な量だけ買うことができますか。 |
問題なくできる
だいたいできる あまりできない まったくできない |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問11
|
バスや電車などの公共交通機関に乗ったり、自家用車などを使って一人で外出できますか。 | 問題なくできる
だいたいできる あまりできない まったくできない |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問12
|
貯金の出し入れ、家賃や公共料金の支払いは一人でできますか。 | 問題なくできる
だいたいできる あまりできない まったくできない |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問13
|
電話をかけることができますか。 | 問題なくできる
だいたいできる あまりできない まったくできない |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問14
|
自分で食事の準備はできますか。
※自分で食事の準備をしないといけない場合は、必要な食材を自分で調理または総菜を購入して準備することができますか。 |
問題なくできる
だいたいできる あまりできない まったくできない |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問15
|
自分で、薬を決まった時間に決まった分量のむことはできますか。 | 問題なくできる
だいたいできる あまりできない まったくできない |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問16
|
入浴は一人でできますか。 | 問題なくできる
見守りや声がけを要する 一部介助を要する 全介助を要する |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問17
|
着替えは一人でできますか。 | 問題なくできる
見守りや声がけを要する 一部介助を要する 全介助を要する |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問18
|
トイレは一人でできますか。 | 問題なくできる
見守りや声がけを要する 一部介助を要する 全介助を要する |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問19
|
身だしなみを整えることは一人でできますか。 | 問題なくできる
見守りや声がけを要する 一部介助を要する 全介助を要する |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問20
|
食事は一人でできますか。
※食事は、介助がなくても一人で食べることができますか。 |
問題なくできる
見守りや声がけを要する 一部介助を要する 全介助を要する |
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
| 問21
|
家の中での移動は一人でできますか。 | 問題なくできる
見守りや声がけを要する 一部介助を要する 全介助を要する
|
（１点）
（２点） （３点） （４点） |
チェックテストの結果はどうでしたか？
合計点が31点以上の場合は、認知機能や社会生活に支障がでている可能性があります。
かかりつけ医などの身近な医療機関に相談してみましょう。
- ご家族と一緒にチェックしてみましょう。
長谷川式簡易知能評価スケール（改訂版）
| 1
|
歳はいくつですか？ | 2年までの誤差は正解 | 正解 1点
不正解 0点 |
| 2 | 今日は何年の何月何日ですか？
何曜日ですか？ |
年・月・日・曜日が正解でそれぞれ１点ずつ | 年 正解 1点 不正解 0点
月 正解 1点 不正解 0点 日 正解 1点 不正解 0点 曜日 正解 1点 不正解 0点 |
| 3 | 私たちが今いるところはどこですか？
（正答がないときは5秒後にヒントを与える） |
自発的に答えられた 2点
5秒おいて「家ですか？病院ですか？施設ですか？」 の中から正しい選択ができた 1点 不正解 0点 |
|
| 4 | これから言う3つの言葉を言ってみてください。
あとの設問でまた聞きますのでよく覚えておいてください |
以下の系列のいずれか1つで行う
系列1a)桜b)猫c)電車 系列2a)梅b)犬c)自動車 言葉ごとに各１点ずつ |
3つ正解 3点
2つ正解 2点 1つ正解 1点 不正解 0点 |
| 5 | 100から7を順番に引いてください。（aに正解のときのみbも行う)
|
a) 100―7は？
b) それから7を引くと？ a、b各１点ずつ （aの答えが不正解の場合、bは聞かない） |
正解(93) 1点 不正解 0点
正解(86) 1点 不正解 0点
|
| 6 | これから言う数字を逆から言ってください。（aに正解のときのみbも行う) | a) 6―8―2
b) 3―5―2―9 a、b各１点ずつ
|
正解（2－8－6） 1点
不正解 0点 正解（9－2－5－3） 1点 不正解 0点 |
| 7 | 先ほど覚えてもらった言葉(問4の3つの言葉)をもう一度言ってみてください。
|
正答がでなかった言葉にはヒントを与える
ヒント a) 植物 b) 動物 c) 乗り物 |
自発的に答えられた1つの言葉につき各2点
ヒントを与えて正解できた1つの言葉につき各1点 不正解0点 |
| 8 | これから5つの品物を見せます。それを隠しますので何があったか言って下さい。
|
1つずつ名前を言いながら並べ覚えさせてから、隠す。
時計、くし、はさみ、タバコ、ペンなど必ず相互に無関係なものを使う。 1つ正答するごとに1点 |
5つ正解 5点
4つ正解 4点 3つ正解 3点 2つ正解 2点 1つ正解 1点 全問不正解 0点 |
| 9 | 知っている野菜の名前をできるだけ多く言ってください。 | 答えた野菜の名前を記入する。
途中で詰まり、約10秒待ってもでない場合にはそこで打ち切る。 正答数ごとに右記点数
|
正答数10個以上 5点
正答数9個 4点 正答数8個 3点 正答数7個以上 2点 正答数6個以上 1点 正答数6個 1点 正答数0～5個 0点 |
| 合計得点 | 点 | ||
チェックテストの結果はどうでしたか？
■20点以下の方：認知症の可能性が高いです。いますぐ病院で検査・診断をお勧めします。
■21点～28点の方：認知症・MCI（軽度認知障害）の可能性があります。認知症にならないために生活習慣を見直しましょう。
■26点以上の方：現時点での認知症の可能性は低そうです。
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